Assurances MOTO, Conducteur

L’assurance moto est obligatoire, et même essentielle. La loi considère que toute personne qui utilise une moto peut engager sa responsabilité lors d’un dommage causé à un tiers, que ce soit physique ou matériel.

Mais rappelons que l'accident n’arrive pas qu’aux autres. Vous pouvez être responsable comme victime. Pour être serein, soyez assurés !

 

 

Demande de Devis

 

Le souscripteur - conducteur principal

 

Civilité :
Mme Mlle M.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
Date de naissance :

 

Situation familiale :
Marié(e)
Célibataire
Veuf/Veuve
Divorcé(e)

 

Profession :
Salarié(e)
Fonctionnaire
Indépendant
Etudiant
Autre

 

Pour les salariés :
Cadre
Non-cadre

 

Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, précisez :

 

Etes-vous en invalidité ?
OUI
NON

 

 

Ma moto

 

Marque :

 

Modèle précis :

 

Cylindrée :

 

Puissance DIN :

 

1ère mise en circulation :
/ /

 

Immatriculation :

 

Date d'acquisition du véhicule :
/ /

 

Date permis AM :
/ /

 

Date permis A2 :
/ /

 

Date permis A :
/ /

 

Date permis B :
/ /

 

ANTéCéDENTS MOTO

 

Nombre de mois d'assurance MOTO sur les 36 derniers mois :

 

Nombre de sinistres MOTO au cours des 36 derniers mois :

 

A/ Responsable ?

 

> date sinistre 1 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 2 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 3 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 4 :
/ /

Materiel Corporel

 

 B/ Non responsable ?

 

> date sinistre 1 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 2 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 3 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 4 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

Coefficient Bonus/Malus :

(ex. préciser 0,80 pour 20% de Bonus ou 0,50 pour 50 %)

 

Nom de la Compagnie :

 

Date d’échéance du contrat :
/

 

Montant de votre dernière prime annuelle :
TTC

 

Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l'objet d' :

 

Une immobilisation pour défaut d'assurance ?
OUI NON

 

Une suspension de permis ?
- de 6 mois entre 6 mois et - de 1 an + de 1 an NON

 

Une annulation de permis ?
OUI NON

 

Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer ?
OUI NON

 

Une résiliation pour fausse déclaration ?
OUI NON

 

Une résiliation pour non paiement ?
OUI NON

 

Une résiliation pour sinistralité ?
OUI NON

 

Une autre infraction (non comprise ci-dessus) ?
OUI NON

 

 

ANTéCéDENTS AUTO

 

 

Nombre de mois d'assurance AUTO sur les 36 derniers mois :

 

Nombre de sinistres AUTO au cours des 36 derniers mois :

 

A/ Responsable ?

 

> date sinistre 1 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 2 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 3 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 4 :
/ /

Materiel Corporel

 

 B/ Non responsable ?

 

> date sinistre 1 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 2 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 3 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 4 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

Coefficient Bonus/Malus :

(ex. préciser 0,80 pour 20% de Bonus ou 0,50 pour 50 %)

 

Nom de la Compagnie :

 

Date d’échéance du contrat :
/

 

Montant de votre dernière prime annuelle :
TTC

 

Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l'objet d' :

 

Une immobilisation pour défaut d'assurance ?
OUI NON

 

Une suspension de permis ?
- de 6 mois entre 6 mois et - de 1 an + de 1 an NON

 

Une annulation de permis ?
OUI NON

 

Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer ?
OUI NON

 

Une résiliation pour fausse déclaration ?
OUI NON

 

Une résiliation pour non paiement ?
OUI NON

 

Une résiliation pour sinistralité ?
OUI NON

 

Une autre infraction (non comprise ci-dessus) ?
OUI NON

 

 

Mon utilisation / Ma garantie / Mes options

 

J’utilise mon véhicule pour des déplacements professionnels (transport, livraison, …) :
OUI NON

 

Garantie souhaitée :

 

(Minimum) Responsabilité Civile, défense pénale recours suite à accident
(Intermédiaire) idem ci-dessus plus vol et incendie
(Dommages tous accidents) idem ci-dessus plus dommages tous accidents

 

Options choisies :

 

1- ASSISTANCE :
OUI NON

 

2- ASSURANCE PILOTE :
OUI NON

 

3- ASSURANCE ACCESSOIRES :
OUI NON
- montant souhaité :

 

4- ASSURANCE DES EQUIPEMENTS DU MOTARD :
OUI NON
- montant souhaité :

 

 

 

Comment nous avez-vous connu ?
Internet
Publicité
Parrainage
(Nom et prénom du parrain :
Autre :

 

 

DOCUMENTS

 

Afin d’optimiser votre demande de devis, vous pouvez joindre les documents suivants :

 

 

 

> Rajouter plus de pièces...

 

 

 

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

 

Vous souhaitez nous préciser des informations, mentionnez-les ci-dessous :

 

 

 

 

 

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