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Devis AUTOMOBILE

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    Le souscripteur - conducteur principal
     
     Civilité :   Mme Mlle M.
     Nom :  
     Prénom :  
     Adresse :  
     Code postal :      Ville :
     Téléphone :  
     Portable :  
     Fax :  
     Courriel :  
         
     Date de naissance :  
     Situation familiale :   Marié(e) Célibataire Veuf/Veuve Divorcé(e)
         
     Profession :   Salarié(e) Fonctionnaire Artisan Autre
     Profession exacte, précisez :   
     Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, précisez :
         
     Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois :
         
     Etes-vous en invalidité ?   OUI NON
       
     
    Ma voiture
     
     Marque :  
     Modèle :  
     Finition exacte :  
     Carrosserie :   Berline Break Fourgon
     Type (voir carte grise D2) :  
     Nombre de portes :  
     Puissance fiscale : CV    Energie : Essence Diesel GPL Hybride
     1ère mise en circulation :   / /
     Immatriculation :  
     Date d'acquisition du véhicule :   / /
     Mode de réglement du véhicule :   Comptant Crédit Leasing
         
     Mode de garage :   Parking plein-air Voie publique
    Parking sous-sol Parking couvert / garage
     Avez-vous effectué un apprentissage anticipé de conduite ? Oui Non
         
     Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois :
     A/ Responsable ?   date / / Materiel Corporel
        date / / Materiel Corporel
        date / / Materiel Corporel
        date / / Materiel Corporel
         
     B/ Non responsable ?   date / /
    Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces
        date / /
    Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces
        date / /
    Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces
        date / /
    Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces
         
     Coefficient Bonus/Malus :  
    (ex. préciser 0,80 pour 20% de Bonus ou 0,50 pour 50%)
         
     Nom de la Compagnie :  
     Date d’échéance du contrat :   /
     
     Montant de votre dernière prime annuelle :   € TTC
         
     Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l'objet d' :
     - Une immobilisation pour défaut d'assurance ?   OUI NON
     - Une suspension de permis ?   - de 6 mois entre 6 mois et - de 1 an + de 1 an NON
     - Une annulation de permis ?   OUI NON
     - Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer ?   OUI NON
     - Une résiliation pour fausse déclaration ?   OUI NON
     - Une résiliation pour non paiement ?   OUI NON
     - Une résiliation pour sinistralité ?   OUI NON
     - Une autre infraction (non comprise ci-dessus) ?   OUI NON
         
     
    Mon utilisation
     
     J’utilise mon véhicule pour ces déplacements : (1 seule réponse possible)
      Privé ou Trajet travail   Affaires (tournées irrégulières, Commercants/Artisans)
      Préretraite ou retraité   Tous déplacements (tournées régulières, VRP ...)
         
     Date de permis de conduire
     du conducteur principal :     		  / /
         
     Je souhaite être assuré :   Garantie 1 - Responsabilité Civile (Garantie Minimum)
    Garantie 3 - Responsabilité Civile / Vol / Incendie / BG
    Garantie 4 - Dommages Tous Accidents (tous risques)
         
         
     Comment nous avez-vous connu ?  

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    (Nom et prénom du parrain : )
    Autre :

       

     

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