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Devis HABITATION

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    Vos coordonnées
     
     Civilité :   Mme Mlle M.
     Nom :  
     Prénom :  
     Adresse :  
     Code postal :   Ville :
     Téléphone :  
     Portable :  
     Fax :  
     Courriel :  
         
     Date de naissance :  
     Situation familiale :   Marié(e) Célibataire Veuf/Veuve Divorcé(e)
         
     Enfants scolarisés :   Oui Non
      - Si oui, nombre d’enfants :  
         
     Profession :   Salarié(e) Fonctionnaire Artisan Autre
     Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, précisez :
         
       
     
    Mon logement
     
     Type :   Maison Appartement Chalet Immeuble
     Vous êtes :   Propriétaire Locataire
     Il s'agit d'une résidence :   Principale Secondaire Mis en location
         
     Inhabitation supérieure à 90 jours par an
     (pour résidence principale) :    		   Oui Non
         
     Nombre de pièces :   Sans compter cuisine, salle de bain et WC
     Pièce superficie supérieur à 50m2 :   Oui Non
     Si oui, combien de pièces :  
     Superficie totale :   m2
     Nombre de niveaux (maison ou duplex) :  
     Année de construction du bâtiment :  
         
     Montant du capital mobilier
       à garantir dans le logement :    		   €
         
     Avez-vous :    
      - un garage   Oui Non    - Surface en m2 :
      - des dépendances   Oui Non    - Surface en m2 :
      - une veranda   Oui Non    - Surface en m2 :
      - une piscine   Oui Non    
    Si oui : Enterrée Hors sol
    Moyen de protection :
    Valeur : €
      - Chien soumis à une déclaration en Mairie   Oui Non
         
      Pièce dédiée à un usage professionnel ?   Oui Non
      - Si oui, quelle activité ?  
      - Superficie :   m2
      - Y a-t-il réception de clientèle à domicile ?   Oui Non
      - Valeur matériel professionnel/stock :   €
         
      Activité d’Assistante Maternelle :   Oui Non
      - Si oui, nombre d’enfants en garde :  
         
      Chauffage bois :   Oui Non
      - Si oui :   Insert Cheminée ouverte Poêle à bois
      - Installation par un professionnel :   Oui Non
      - Année d’installation :  
         
      Panneaux Photovoltaïques ou Solaires :   Oui Non
      - Si oui : Nombre de panneaux :  
      - Valeur :   €
      - Situation :   En toiture Au sol
      Revente d’électricité à EDF :   Oui Non
         
      Pièces données en location :   Oui Non
      - Si oui :   Attenante Non Attenante
    Membre de la famille hébergé
    Lien de parenté :
      - Nombre de pièces :  
         
     Enfants scolarisés :    
      Souhaitez-vous souscrire l’option scolaire ? :   Oui Non
      - Si oui, nombre d’enfants :  
      - Nom / Prénom / Date de naissance (jj/mm/aa) :  
      - Nom / Prénom / Date de naissance (jj/mm/aa) :  
      - Nom / Prénom / Date de naissance (jj/mm/aa) :  
      - Nom / Prénom / Date de naissance (jj/mm/aa) :  
         
      Locataire (ou occupants à titre gratuit) :  
      - Nom :  
      - Prénom :  
      - A assurer en Responsabilité Civile :   Oui Non
         
     Nombre de sinistre au cours des 24 derniers mois :  
     Si oui, à quelle(s) date(s) ? :   / /
        / /
      / /
         
     Précédent assureur :  
     Date d’échéance du contrat :   / /
     Montant de votre dernière prime annuelle : €
         
         
     Comment nous avez-vous connu ?   Internet
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    Parrainage
    (Nom et prénom du parrain : )
    Autre :
     
     

    Toute omission, fausse déclaration (intentionnelle ou non) peut entrainer la nullité du contrat ou exposer l’assuré à supporter tout ou partie des indemnités dues en cas de sinistre (conformément aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances).
       

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