<% ' envoi de formulaire ' Interface pour ASPmail function sendMail(mFrom,mTo,sujet,body) dim Mail ' l'objet SMTP Set Mail = Server.CreateObject("SMTPsvg.Mailer") ' le serveur Mail.RemoteHost = "auth.smtp.1and1.fr" ' l'émetteur Mail.FromAddress = mFrom ' le destinataire ' Mail.Addrecipient mTo,mTo ' Mail.Addrecipient "SARIM2" , "jerome@aimo-boot.fr" Mail.Addrecipient "SARIM" , "melanie@aimo-boot.fr" Mail.Addrecipient "SARIM devis habitation" , "site.aimo.boot@gmail.com" ' l'objet du courriel Mail.Subject = sujet ' le texte du courriel Mail.BodyText = body ' et zou... false si erreur d'émission sendMail = Mail.SendMail end function %> Assurances AIMO-BOOT <% ' SI LE FORM A ETE POSTE Email = request.form("Email") Pour = request.form("Pour") if Email <>"" then ' Récupère les éléments du form 'temp="" temp0= "Demande de devis habitation - Site internet" & VbCrLf & VbCrLf & "Merci de traiter cette demande sous 24/48h" & VbCrLf & "--------------------------------------" & VbCrLf temp1= "Coordonnées" & VbCrLf & "------------------------" & VbCrLf & VbCrLf &"Nom : " & Request.Form("Nom") & VbCrLf & "Prénom : " & Request.Form("prenom") & VbCrLf & "Adresse : " & Request.Form("adresse") & VbCrLf & Request.Form("code postal") & " " & Request.Form("ville") & VbCrLf & "Téléphone/Portable : " & Request.Form("tel") & " - " & Request.Form("portable") & VbCrLf & "Fax : " & Request.Form("fax") & VbCrLf & "Courriel : " & Request.Form("Email") & VbCrLf & "Date de naissance : " & Request.Form("Date naissance") & VbCrLf & "Situation familiale : " & Request.Form("Situation familiale") & VbCrLf & VbCrLf & "Enfants scolarisés : " & Request.Form("enfants") & VbCrLf & "- Si oui, nombre d’enfant : " & Request.Form("enfants_nbre") & VbCrLf & VbCrLf & "Profession : " & Request.Form("profession") & VbCrLf & "Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, précisez : " & Request.Form("Si pas activité") & VbCrLf temp2= "Logement" & VbCrLf & "------------------------" & VbCrLf & VbCrLf &"Type : " & Request.Form("Appart_type") & VbCrLf & "Nombre de pièces : " & Request.Form("Appart_pieces") & VbCrLf & "Vous êtes : " & Request.Form("proprio") & VbCrLf & "Il s'agit d'une résidence : " & Request.Form("residence") & VbCrLf & VbCrLf & "Montant du capital mobilier à garantir dans le logement : " & Request.Form("mobilier")& " euros" & VbCrLf & VbCrLf & "Avez-vous : " & VbCrLf & " - un garage : " & Request.Form("Garage") & " - Surface en m2 : " & Request.Form("garage_surface") & VbCrLf & " - des dépendances : " & Request.Form("Dependances") & " - Surface en m2 : " & Request.Form("Dependances_surface") & VbCrLf & " - une veranda : " & Request.Form("veranda") & " - Surface en m2 : " & Request.Form("veranda_surface") & VbCrLf & " - une piscine : " & Request.Form("piscine") & VbCrLf & " - >> Enterrée/Hors sol : " & Request.Form("piscine_oui") & VbCrLf & " - >> Moyen de protection : " & Request.Form("pisicne_protection") & VbCrLf & " - >> Valeur : " & Request.Form("pisicne_valeur") & VbCrLf & "- Chien soumis à une déclaration en Mairie : " & Request.Form("chien") & VbCrLf & VbCrLf & "Inhabitation supérieure à 90 jours par an : " & Request.Form("Inhabitation") & VbCrLf & VbCrLf & "Pièce superficie supérieur à 50m2 : " & Request.Form("cinquante") & VbCrLf & "Si oui, combien de pièces :" & Request.Form("cinquante_oui") & VbCrLf & "Superficie totale :" & Request.Form("Superficie") & VbCrLf & "Nombre de niveaux (maison ou duplex) :" & Request.Form("niveaux") & VbCrLf & "Année de construction du bâtiment :" & Request.Form("construction") & VbCrLf & VbCrLf & "Pièce dédiée à un usage professionnel ? " & Request.Form("usage_pro") & VbCrLf &"- Si oui, quelle activité ? " & Request.Form("usage_pro_activite") & VbCrLf &"- Superficie : " & Request.Form("usage_pro_superficie") & VbCrLf &"- Y a-t-il réception de clientèle à domicile ? " & Request.Form("usage_pro_client") & VbCrLf &"- Valeur matériel professionnel/stock : " & Request.Form("usage_pro_stock") & VbCrLf & VbCrLf & "Activité d’Assistante Maternelle : " & Request.Form("maternelle") & VbCrLf & "- Si oui, nombre d’enfant en garde : " & Request.Form("maternelle_nbre") & VbCrLf & VbCrLf & "Chauffage bois : " & Request.Form("chauffage") & VbCrLf & "- Type de cheminée : " & Request.Form("chauffage_oui") & VbCrLf & "- Installation par un professionnel : " & Request.Form("chauffage_pro") & VbCrLf & "- Année d’installation : " & Request.Form("chauffage_annee") & VbCrLf & VbCrLf & "Panneaux Photovoltaïques ou Solaires : " & Request.Form("solaires") & VbCrLf & "- Nombre de panneaux : " & Request.Form("solaires_nbre") & VbCrLf & "- Valeur : " & Request.Form("solaires_valeur") & VbCrLf & "- Situation : " & Request.Form("solaires_situation") & VbCrLf & "- Revente d’électricité à EDF : " & Request.Form("edf") & VbCrLf & VbCrLf & "Souhaitez-vous souscrire l’option scolaire ?" & Request.Form("scolaire") & VbCrLf & "Si oui, nombre d’enfants : " & Request.Form("scolaire_nbre") & VbCrLf & "1- Nom / Prénom / Date de naissance : " & Request.Form("scolaire_enfant1") & VbCrLf & "2- Nom / Prénom / Date de naissance : " & Request.Form("scolaire_enfant2") & VbCrLf & "3- Nom / Prénom / Date de naissance : " & Request.Form("scolaire_enfant3") & VbCrLf & "4- Nom / Prénom / Date de naissance : " & Request.Form("scolaire_enfant4") & VbCrLf & VbCrLf & "Pièces données en location : " & Request.Form("location") & VbCrLf & "Si oui : " & Request.Form("location_oui") & VbCrLf & "Famille ? " & Request.Form("location_parents") & VbCrLf & "Lien de parenté : " & Request.Form("location_parents_lien") & VbCrLf & "Nombre de pièces : " & Request.Form("location_pieces") & VbCrLf & VbCrLf & "Nom du locataire : " & Request.Form("location_nom") & VbCrLf & "Prénom du locataire : " & Request.Form("location_prenom") & VbCrLf & "A assurer en Responsabilité Civile : " & Request.Form("location_rc") & VbCrLf & VbCrLf & "Nombre de sinistre au cours des 24 derniers mois : " & Request.Form("sinistre") & VbCrLf & "A quelle(s) date(s) : " & Request.Form("sinistre1_jour") & "/" & Request.Form("sinistre1_mois") & "/" & Request.Form("sinistre1_annee") & VbCrLf & Request.Form("sinistre2_jour") & "/" & Request.Form("sinistre2_mois") & "/" & Request.Form("sinistre2_annee") & VbCrLf & Request.Form("sinistre3_jour") & "/" & Request.Form("sinistre3_mois") & "/" & Request.Form("sinistre3_annee") & VbCrLf temp3= "Nom de la Compagnie précédente : " & Request.Form("Cie") & VbCrLf & "Date d’échéance du contrat : " & Request.Form("contrat_jour") &"/"& Request.Form("contrat_mois") & "/"& Request.Form("contrat_annee") & VbCrLf & "Montant de votre dernière prime annuelle : " & Request.Form("prime") & VbCrLf temp4= "Comment vous nous avez connu : " & Request.Form("connu") & " (" & Request.Form("parrain") & " " & Request.Form("connu_autre") & ")" & VbCrLf temp= temp0 & VbCrLf & temp1 & VbCrLf & temp2 & VbCrLf & temp3 & VbCrLf & " ### Fin devis ### " & VbCrLf & VbCrLf & temp4 & VbCrLf & " ### Fin message ### " 'for each truc in Request.Form ' temp = temp & truc & " : " & Request.Form(truc) & VbCrLf & VbCrLf 'next ' Envoie le message ' if sendmail(Email,Pour,"Demande de devis habitation",temp) then ' Affiche un message de confirmation Response.Redirect("devis_merci.htm") else ' ou un message d'erreur response.write "Impossible d'envoyer le formulaire !" end if ' SINON AFFICHAGE DU FORM else %>
 
logo sarim
Accueil | Demande de devis | Habitation

Devis HABITATION

    • Votre devis HABITATION en quelques minutes !

    • Simple : vous remplissez les champs demandés

    • Rapide

    • Sans aucun engagement. Rien à payer. Pas de frais de dossier, ni de traitement
      Nous vous répondrons au plus vite.

    Si vous voulez bénéficier de conseils personnalisés, prenez contact avec l'un de nos conseillers au 04 76 44 74 70.
     
    Vos coordonnées
     
     Civilité :   Mme Mlle M.
     Nom :  
     Prénom :  
     Adresse :  
     Code postal :   Ville :
     Téléphone :  
     Portable :  
     Fax :  
     Courriel :  
         
     Date de naissance :  
     Situation familiale :   Marié(e) Célibataire Veuf/Veuve Divorcé(e)
         
     Enfants scolarisés :   Oui Non
      - Si oui, nombre d’enfants :  
         
     Profession :   Salarié(e) Fonctionnaire Artisan Autre
     Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, précisez :
         
       
     
    Mon logement
     
     Type :   Maison Appartement Chalet Immeuble
     Vous êtes :   Propriétaire Locataire
     Il s'agit d'une résidence :   Principale Secondaire Mis en location
         
     Inhabitation supérieure à 90 jours par an
     (pour résidence principale) :    		   Oui Non
         
     Nombre de pièces :   Sans compter cuisine, salle de bain et WC
     Pièce superficie supérieur à 50m2 :   Oui Non
     Si oui, combien de pièces :  
     Superficie totale :   m2
     Nombre de niveaux (maison ou duplex) :  
     Année de construction du bâtiment :  
         
     Montant du capital mobilier
       à garantir dans le logement :    		   €
         
     Avez-vous :    
      - un garage   Oui Non    - Surface en m2 :
      - des dépendances   Oui Non    - Surface en m2 :
      - une veranda   Oui Non    - Surface en m2 :
      - une piscine   Oui Non    
    Si oui : Enterrée Hors sol
    Moyen de protection :
    Valeur : €
      - Chien soumis à une déclaration en Mairie   Oui Non
         
      Pièce dédiée à un usage professionnel ?   Oui Non
      - Si oui, quelle activité ?  
      - Superficie :   m2
      - Y a-t-il réception de clientèle à domicile ?   Oui Non
      - Valeur matériel professionnel/stock :   €
         
      Activité d’Assistante Maternelle :   Oui Non
      - Si oui, nombre d’enfants en garde :  
         
      Chauffage bois :   Oui Non
      - Si oui :   Insert Cheminée ouverte Poêle à bois
      - Installation par un professionnel :   Oui Non
      - Année d’installation :  
         
      Panneaux Photovoltaïques ou Solaires :   Oui Non
      - Si oui : Nombre de panneaux :  
      - Valeur :   €
      - Situation :   En toiture Au sol
      Revente d’électricité à EDF :   Oui Non
         
      Pièces données en location :   Oui Non
      - Si oui :   Attenante Non Attenante
    Membre de la famille hébergé
    Lien de parenté :
      - Nombre de pièces :  
         
     Enfants scolarisés :    
      Souhaitez-vous souscrire l’option scolaire ? :   Oui Non
      - Si oui, nombre d’enfants :  
      - Nom / Prénom / Date de naissance (jj/mm/aa) :  
      - Nom / Prénom / Date de naissance (jj/mm/aa) :  
      - Nom / Prénom / Date de naissance (jj/mm/aa) :  
      - Nom / Prénom / Date de naissance (jj/mm/aa) :  
         
      Locataire (ou occupants à titre gratuit) :  
      - Nom :  
      - Prénom :  
      - A assurer en Responsabilité Civile :   Oui Non
         
     Nombre de sinistre au cours des 24 derniers mois :  
     Si oui, à quelle(s) date(s) ? :   / /
        / /
      / /
         
     Précédent assureur :  
     Date d’échéance du contrat :   / /
     Montant de votre dernière prime annuelle : €
         
         
     Comment nous avez-vous connu ?   Internet
    Publicité
    Parrainage
    (Nom et prénom du parrain : )
    Autre :
     
     

    Toute omission, fausse déclaration (intentionnelle ou non) peut entrainer la nullité du contrat ou exposer l’assuré à supporter tout ou partie des indemnités dues en cas de sinistre (conformément aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances).
       

    CNIL : Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant auprès de notre Direction.
         
         
     
    <% end if %>