Complémentaire Santé

Une couverture santé selon votre profil et votre budget.

Parce que la couverture de la Sécurité Sociale tend toujours à se réduire, une bonne complémentaire santé est devenue indispensable.

 

 

Demande de Devis gratuit

 

 

Vos coordonnées

 

Civilité :
Mme   Mlle   M.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
Date de naissance :

 

Situation familiale :
Marié(e)
Célibataire
Veuf/Veuve
Divorcé(e)

 

Profession :
Salarié(e)
Fonctionnaire
Indépendant
Etudiant
Autre

 

Pour les salariés :
Cadre
Non-cadre

 

Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, précisez :

 

 

Mon contrat

 

J'ai déja une complémentaire maladie :
Oui Non

 

Depuis plus d'un an ? :
Oui Non

 

Garantie actuelle :

 

 - Montant de ma prime annuelle :
€

 

Formule souhaitée :
100%   150%   200%   250%   300%   Plus

 

PERSONNES A ASSURER

 

Monsieur
Nom :
Prénom :
Né le :
Sexe :
M
Régime d'affiliation :
Régime général Travailleur non salarié
Alsace Moselle
Autre, précisez :

 

Profession exacte de Monsieur :

 

 

Madame
Nom :
Prénom :
Né le :
Sexe :
F
Régime d'affiliation :
Régime général Travailleur non salarié
Alsace Moselle
Autre, précisez :

 

Profession exacte de Madame :

 

 

Enfant 1
Nom :
Prénom :
Né le :
Sexe :
M F
Régime d'affiliation :
Régime général Travailleur non salarié
Alsace Moselle
Autre, précisez :

 

Est-il assuré chez l'assuré principal ?
OUI NON
Si non, poursuit-il ses études ?
OUI NON

 

 

Enfant 2
Nom :
Prénom :
Né le :
Sexe :
M F
Régime d'affiliation :
Régime général Travailleur non salarié
Alsace Moselle
Autre, précisez :

 

Est-il assuré chez l'assuré principal ?
OUI NON
Si non, poursuit-il ses études ?
OUI NON

 

 

Enfant 3
Nom :
Prénom :
Né le :
Sexe :
M F
Régime d'affiliation :
Régime général Travailleur non salarié
Alsace Moselle
Autre, précisez :

 

Est-il assuré chez l'assuré principal ?
OUI NON
Si non, poursuit-il ses études ?
OUI NON

 

 

Enfant 4
Nom :
Prénom :
Né le :
Sexe :
M F
Régime d'affiliation :
Régime général Travailleur non salarié
Alsace Moselle
Autre, précisez :

 

Est-il assuré chez l'assuré principal ?
OUI NON
Si non, poursuit-il ses études ?
OUI NON

 

 

Enfant 5
Nom :
Prénom :
Né le :
Sexe :
M F
Régime d'affiliation :
Régime général Travailleur non salarié
Alsace Moselle
Autre, précisez :

 

Est-il assuré chez l'assuré principal ?
OUI NON
Si non, poursuit-il ses études ?
OUI NON

 

 

 

 

Comment nous avez-vous connu ?
Internet
Publicité
Parrainage
(Nom et prénom du parrain :
Autre :

 

 

DOCUMENTS

 

Afin d’optimiser votre demande de devis, vous pouvez joindre les documents suivants :

 

 

 

> Rajouter plus de pièces...

 

 

 

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

 

Informations complémentaires à nous communiquer (besoins de santé spécifiques) :

 

 

 

 

 

 

 

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