Assurances AUTOMOBILE, Conducteur

Des contrats de toutes sortes, pour tous types de conducteurs et de voitures.

L’assurance auto est obligatoire, et même essentielle pour tous les véhicules équipés d’un moteur. La loi considère que toute personne qui utilise un véhicule à moteur peut engager sa responsabilité lors d’un dommage causé à un tiers, qu’il soit physique ou matériel.

Mais rappelons que l'accident n’arrive pas qu’aux autres. Vous pouvez être responsable comme victime. Pour être serein, soyez assurés !

 

 

Demande de Devis

 

Le souscripteur - conducteur principal

 

Civilité :
Mme   Mlle   M.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
Date de naissance :

 

Situation familiale :
Marié(e)
Célibataire
Veuf/Veuve
Divorcé(e)

 

Profession :
Salarié(e)
Fonctionnaire
Indépendant
Etudiant
Autre

 

Pour les salariés :
Cadre
Non-cadre

 

Profession exacte, précisez :

 

Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, précisez :

 

Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois :

 

Etes-vous en invalidité ?
OUI NON

 

 

Ma voiture

 

Marque :

 

Modèle :

 

Finition exacte :

(renseignement très important nécessaire à l’établissement de votre devis)

 

Carrosserie :
Berline
Break
Fourgon

 

Type  :

(voir carte grise D2)

 

Puissance fiscale :
CV

 

Nombre de portes :

 

Energie :
Essence
Diesel
GPL
Hybride
Electrique

 

1ère mise en circulation :
/ /

 

Immatriculation :

 

 

Date d'acquisition du véhicule :
/ /

 

Mode d’acquisition du véhicule :
Comptant
Crédit
Leasing

 

Mode de garage :
Parking plein-air
Voie publique
Parking sous-sol
Parking couvert / garage

 

Avez-vous effectué un apprentissage anticipé de conduite ?
Oui Non

 

Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois :

 

A/ Responsable ?

 

> date sinistre 1 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 2 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 3 :
/ /

Materiel Corporel

 

> date sinistre 4 :
/ /

Materiel Corporel

 

 B/ Non responsable ?

 

> date sinistre 1 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 2 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 3 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

> date sinistre 4 :
/ /

Materiel Corporel Vol/incendie Bris de glaces

 

Coefficient Bonus/Malus :

(ex. préciser 0,80 pour 20% de Bonus ou 0,50 pour 50 %)

 

Nom de la Compagnie :

 

Date d’échéance du contrat :
/

 

Montant de votre dernière prime annuelle :
€ TTC

 

 

Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l'objet de :

 

Une immobilisation pour défaut d'assurance ?
OUI NON

 

Une suspension de permis ?
- de 6 mois entre 6 mois et - de 1 an + de 1 an NON

 

Une annulation de permis ?
OUI NON

 

Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer ?
OUI NON

 

Une résiliation pour fausse déclaration ?
OUI NON

 

Une résiliation pour non paiement ?
OUI NON

 

Une résiliation pour sinistralité ?
OUI NON

 

Une autre infraction (non comprise ci-dessus) ?
OUI NON

 

 

Mon utilisation

 

J’utilise mon véhicule pour ces déplacements : (1 seule réponse possible)
Privé ou Trajet travail
Affaires (tournées irrégulières, Commercants/Artisans)
Préretraite ou retraité
Tous déplacements (tournées régulières, VRP ...)

 

Date de permis de conduire du conducteur principal :
/ /

 

Je souhaite être assuré :
Garantie 1 - Responsabilité Civile (Garantie Minimum)
Garantie 3 - Responsabilité Civile / Vol / Incendie / BG
Garantie 4 - Dommages Tous Accidents (tous risques)

 

 

Comment nous avez-vous connu ?
Internet
Publicité
Parrainage
(Nom et prénom du parrain :
Autre :

 

 

DOCUMENTS

 

Afin d’optimiser votre demande de devis, vous pouvez joindre les documents suivants :

 

 

 

> Rajouter plus de pièces...

 

 

 

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

 

Vous souhaitez nous préciser des informations, mentionnez-les ci-dessous :

 

 

 

Sous quel délais allez-vous avoir besoin de ce contrat d’assurance ? :

 

 

 

 

 

 

Je confirme l'exactitude des informations ci-dessus.

CNIL : Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 et le Règlement Général pour la Protection des Données ainsi qu’à la loi locale applicable sur la protection des données complétant ce texte, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant auprès de notre Direction.